方药索隐
从临床医生的角度谈谈附子等含有乌头碱中药的正确使用
美国洛杉矶张季中医师编撰
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前些时有媒体报道美国旧金山惊传中药材中*死亡事件，某些媒体及相关文章没有说明是某种中药使用不当肇事，经查是死者误食了含有来自附子的乌头碱的草本茶产品。有鉴于此，中医药专家张季中医师特就附子等含有乌头碱中药的正确使用在此作一说明。
1.含有乌头碱类的药材以雪上一枝蒿*性最烈，是川乌、草乌*性的几十倍。野生的草乌的*性大于栽培的川乌，附子为乌头子根的加工品，其*性小于川乌。乌头碱的主要*理是使迷走神经兴奋和对周围神经的损害。中*症状以神经系统和循环系统的为主，其次是消化系统症状。
2.附子乌头等含有乌头碱类的中药中*潜伏期为10分钟至60分钟，亦有在服药后立即发生或3天后发生的，其中*症状表现为：1)麻木感觉从嘴唇、舌尖、指头开始，渐及全身2)头晕，胸闷，心悸，眩晕，咽喉食道胃部烧灼感。3)继之出现恶心呕吐，腹泻，烦躁，脉搏缓慢，神情呆滞，呼吸困难，血压下降，言语障碍，大小便失禁，最终出现昏迷，痉挛抽搐，呼吸暂停，严重者可因循环、呼吸衰竭而死亡。
3.乌头类中药致死者罕见，但是中*者常见。医院论文与媒体报导来看，乌头碱中*的主要原因是摄入了用乌头类草药浸泡的药酒，占了中*病例的一半以上，其次是大量摄入各种含乌头碱的草药制品，以及西南地区寒湿较重，有用附子、草乌“食补”的习惯，例如用大剂量附子烹制红烧肉。
4.乌头的炮制：须经蒸、煮等方法加工处理，所含剧*的双酯型生物碱水解，转化成*性较小的苯甲酰单酯型生物碱；再进一步将苯甲酰基水解，失去一分子苯甲酸，得到几乎无*性的乌头原碱，*效只有乌头碱的1/64至1/，既降低了剧*双酯型生物碱的量，新转化的单酯型生物碱又保留了部分功效，从而达到减*存效的目的。附子药用有3种规格，分别为盐附子、黑附片和白附片。从*效角度出发，临床安全指数由大到小依次为黑顺片＞白附片＞盐附子。
5.产生附子中*的主要原因有以下几方面：1)炮制不当，如使用未经炮制的生附子、生乌头，或炮制质量不良；2)用量过大，或服用时间过长；3)煎煮时间过短；4)服用不当制剂，例如泡酒，增加*性；5)患者对乌头碱耐受性的个体差异。其中最为重要或多见的原因是煎煮时间过短。
6.预防乌头碱中*的措施：1)必须使用经过炮制的附子，不要用生品。在炮制过程中，大量的生物碱类成分流失而达到减*。2)不要随便给予患者含有附子乌头类的中成药。因为其炮制质量我们临床医生无法控制。例如年，我的1名患者就是因为服用了金匮肾气丸的浓缩药粉而发生了麻木呕吐腹泻的不良反应。3)从小量开始用药。因人因病因地制宜。内服：煎汤，从3克用起，视患者服用后的反应逐渐增加，最大不要超过30g；若是患者从未服用过中药，他们对中药通常特别敏感，药量应该减低到正常用量的1/2为宜。若是小剂量已经取得疗效，就不应再增加剂量。4)服用乌头类中药必须先煎久煎，进一步降低汤液中双酯型生物碱的量，以保证临床用药的安全性。应用小剂量的附子，例如3-9克，必须先以水煎1个小时，再加入其它饮片同煎；大剂量应用附子时，必须先以水煎2-3小时以上，再入其它药物同煎。因为附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，*性显著降低，但其强心成分经煎煮后却不会被破坏。某国制造的煎药机（或称中药榨取机）说明书上规定对含有附子乌头类的药方煎药时长要达到3.5小时，而且是高温高压，从而最大限度地避免了乌头碱中*的可能性。虽然煎药机原理是否完全符合传统中药煎煮规范尚没有可靠依据，但这一点也可供参考。5)在煎煮过程中，可以通过口尝药液或是取一片煎煮后的饮片来咀嚼，以确定*性程度，必须煎至口尝无麻感，表明煎煮火候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻口，则需继续煎煮。久煎除对镇痛、抗炎的作用有一定影响外，并不影响强心作用。实际上对于买来的附子乌头药材饮片，也可以此法测试其炮制的质量。例如《中药大辞典》记载：“黑顺片洗净后浸入盐卤水液中数日，同煮沸，捞出，水漂，再浸入稀盐卤水液中，用水漂洗至口尝无麻辣感时，取出蒸熟，烘至半干，再晒干。”过去有经验的中医师会在处方中附子这味药的后面注明“先煎，去麻”。6)有肝肾疾患及心肌疾患病人慎用；体弱者应减少剂量，阴虚、热症、房室传导阻滞者禁用，孕妇禁用。7)附子与干姜、甘草同煎，如《伤寒论》的四逆汤，甘草可以减附子之*。近年来有报道附子配白芍、防风、甘草、*芪等，生物碱发生化学变化，*性大大减低。李可老中医应用大量附子时一定配伍解*之品：他说凡用乌头剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜g，黑小豆、防风各30g；凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效监制。考炙甘草、蜂蜜、黑小豆、防风均有解*作用。8)严格遵守中药十八反的精神。十八反是“半蒌贝蔹芨攻乌”。虽然现代通行的药理研究表明半夏、贝母、白蔹与附子配伍并不能增*，而瓜蒌、白芨确实会增*。但为慎重起见，遵守中药十八反的精神，乌头（包括附子）不要与瓜蒌、白芨同用，慎与半夏、贝母、白蔹同用。
7.展望：对乌头类中药的*性及其机制有待进一步深入研究，弄清其主要成分及水解产物的比例与*-效之间的谱效关系，建立更加严密的质量控制标准，以更加有效地指导乌头类中药的合理安全应用。
校核
李汇博
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